Revista internacional de investigación cardiovascular

Tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot con ramas de la arteria pulmonar de tamaño inadecuado

Ahmed MF Ghoneim*, Ahmed Farouk y Ahmed I Ismail

Antecedentes : La tetralogía de Fallot (TF) con ramas de la arteria pulmonar (AP) de tamaño inadecuado sigue siendo un problema en muchos países en desarrollo debido a su presentación tardía. El tratamiento quirúrgico sigue siendo discutible en la práctica clínica. Nuestro objetivo es revisar nuestra experiencia con diferentes modalidades quirúrgicas para el tratamiento de este subconjunto de pacientes.

Métodos : Entre 2012 y 2018, de 314 operaciones por TOF en nuestra unidad, hubo 26 casos juzgados preoperatoriamente o intraoperatoriamente con ramas de la AP inadecuadas para corrección total (índice de McGoon ≤ 1,5 o tamaño de la rama pulmonar <-2 valor Z del tamaño esperado). Se realizó una derivación de Blalock-Taussig modificada (MBTS) en 11 casos (estrategia de derivación). Se realizó cirugía a corazón abierto, que implicó realizar una derivación cardiopulmonar y un paro cardíaco, en 15 casos (tracto de salida del ventrículo derecho, TSVD, estrategia de reconstrucción). Se abrió la AP principal y se dimensionaron las ramas de la AP desde adentro utilizando medidores de Hegar y se obtuvieron puntuaciones Z. En 6 casos, las ramas de la AP medidas fueron más pequeñas que el valor Z -2, por lo que se realizó una reconstrucción del TSVD sin cierre del defecto del tabique ventricular (VSD) (paliación anterógrada). El parche de la arteria pulmonar se ajustó para obtener un diámetro anular de la arteria pulmonar principal que no fuera mayor que un valor Z de -4 y para obtener una saturación de oxígeno con una FiO2 del 25 % que no excediera el 90 %. En los 9 casos restantes, se encontró que los tamaños de las ramas de la arteria pulmonar se adaptaban a un medidor de Hegar dentro de valores Z de -2. Por lo tanto, en esos 9 pacientes, procedimos a una reparación total con cierre de la comunicación interventricular (CIV).

Resultados : No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las 2 estrategias (shunt vs. reconstrucción del TSVD) en cuanto a los parámetros preoperatorios (edad, peso, saturación de oxígeno preoperatoria en aire ambiente y el índice de McGoon preoperatorio del tamaño de las ramas de las arterias pulmonares). En cuanto a los datos postoperatorios, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad total, siendo menor en la reconstrucción del TSVD (1/15, 6,6%) en comparación con MBTS (4/11, 36,4%). La relación entre los diámetros de las ramas de las arterias pulmonares fue significativamente menor en la paliación anterógrada que con MBTS, lo que denota un crecimiento más igualitario y parejo de las ramas de la arteria pulmonar después de la paliación anterógrada.

Conclusión : En pacientes con TOF que se consideró preoperatoriamente que tenían ramas de la arteria pulmonar pequeñas no aptas para una corrección total, la evaluación directa intraoperatoria de los tamaños de las ramas de la arteria pulmonar mediante medidores de Hegar es más precisa y confiable que los estudios de imágenes preoperatorios, y ofreció ahorrar a muchos pacientes una reparación en dos etapas, permitiéndoles una reparación total primaria con resultados perfectos. En los casos que necesitaban una reparación en dos etapas debido a ramas de la arteria pulmonar pequeñas, la paliación anterógrada produjo un mejor resultado temprano que la MBTS y, además, proporciona un crecimiento uniforme de las ramas de las arterias pulmonares, lo que facilita la corrección total en la segunda etapa.